ИСПОЛЬЗОВАНИЕ САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ ПРОВОЛОЧНЫХ ПИЩЕВОДНЫХ СТЕНТОВ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА

Всю патологию пищевода можно условно разделить на опухоли, неопухолевые заболевания и травмы. Существенно, что из этого перечня удаленный вес злокачественных опухолей составляет не менее 80% (1). При любом заболевании пищевода, вне зависимости от этиопатогенетических особенностей, наиболее характерными осложнением являются формирование стриктур и образование свищей, при этом травмы пищевода, в принципе, можно рассматривать как остро развивающиеся пищеводные свищи. Стриктуры пищевода клинически появляются дисфагией. Это тяжелое осложнение неизбежно вызывает элементарную дистрофию и кию. Среди свищей пищевода, исходя из органотопии органа, можно выделить пищеводные-медиастинальные, пищеводно-плевральные, пищеводно-респираторные (трахеальные, бронхиальные, пульмональные), пищеводно-перикардиальные и пищеводно-аортальные. Любые из них являются потенциально- летальными осложнениями.

     ИСПОЛЬЗОВАНИЕ САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ ПРОВОЛОЧНЫХ ПИЩЕВОДНЫХ СТЕНТОВ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА
     Институт онкологии АНМ Украины, медицинский центр „Эндомед” 
     С.И.Киркилевский, А.В.Лукашенко, Ю.Н.Кондрацкий, С.В.Пасечный 

     Вступление. 
     Всю патологию пищевода можно условно разделить на опухоли, неопухолевые заболевания и травмы. Существенно, что из этого перечня удаленный вес злокачественных опухолей составляет не менее 80% (1). При любом заболевании пищевода, вне зависимости от этиопатогенетических особенностей, наиболее характерными осложнением являются формирование стриктур и образование свищей, при этом травмы пищевода, в принципе, можно рассматривать как остро развивающиеся пищеводные свищи. Стриктуры пищевода клинически появляются дисфагией. Это тяжелое осложнение неизбежно вызывает элементарную дистрофию и кию. Среди свищей пищевода, исходя из органотопии органа, можно выделить пищеводные-медиастинальные, пищеводно-плевральные, пищеводно-респираторные (трахеальные, бронхиальные, пульмональные), пищеводно-перикардиальные и пищеводно-аортальные. Любые из них являются потенциально- летальными осложнениями.

Устранение дисфагии всегда было трудной проблемой клинической медицыны. Полтора столетия тому назад впервые была выполнена операция гастростомия. В конце 19-го века начались разработки многочисленных методик пластического замещения пищевода, которые получили действительно широкое распространение, только начиная с 40-х годов 20 столетия. Однако эти тяжелые оперативные вмешательства не разрешили всей проблемы. Они неприменимы у больных местно-распространенных раком пищевода. У больных с рубцовыми стриктурами их результат под час, настолько неудовлетворительны, что они лишь усугубляют инвалидизацию и без того физически истощенных и морально подавленных пациентов. Крайне неэффективны многочисленны симптоматические методики-бужировка, электро- и лазерная коагуляция, установка жестких внутри пищеводных протезов.

      Неудивительно, что гастростомия последнего времени являлась печальным исходо для огромного числа больных с непроходимостью пищевода.  Подтверждением этому служат продолжающиеся попытки усовершенствования процедуры гастростомии разработки эндо-и лапароскопических методик.

     Действенных способов лечения пищеводных свищей, наиболее часто представляющих собой осложнения далеко зашедшего рака, еще несколько лет назад не существовало. Можно говорить лишь об определенном позитивном опыте, накопленном при лечении свищей пищеводных анастомозов (несостоятельность анастомозов после операций на пищеводе желудке) и особенно, при лечении повреждений пищевода.

     Ситуация существенно улутшалась в 1999 году, корда был изобретен так называемый проволочный саморасшыряющийся стент с внутренним диаметром до 20-25 мм. (2).Следует отеменить, что методики интубации пищевода разрабатываются уже более 100 лет. Однако эффективность предлагаемых ранее жестких (деревянных, серебряных, стальных, пластиковых) внутрипищеводных протезов с неизбежно малым внутренним диаметром, была крайне низка из-за их частых смещений и закупорок. Нередкими были и такие осложнения, как кровотечение и перфорация вследствие некроза опухоли от давления. Новая технология имеет очень большие функциональные преимущества (3). Во-первых, саморасширяющиеся проволочные стенты можно устанавливать даже при весьма выраженных стриктурах. Во-вторых, в силу свиих механических свойств, они оказывают постоянное дилятирующее действие на суженный участок пищевода В-третих, из-за несущественной толщины и эластичности стенок стентор возможность их закупорки пищей ничтожна. И наконец, в-четвертых, стенты, покрытые биологически инертными пленками способны идеально герметизировать просвет пищевода. Все эти качества делают саморасширяющиеся стенты незаменимыми как для устранения дисфагии, так и для лечения пищеводных свищей. К недостаткам стентов относятся возможность их смещения в момент установки, обтурация опухолевыми разрастаниями по краям, способность скольжения в дистальном направлении по мере обрастания коллагеном, трудность удаления или передислокации, а так же-высокая стоимость (4).

     Материалы и методы. 
     В отделение торакальной онкологи накоплен опыт установки саморасширяющихся стентор 45 пациентам. По поводу стеноза пищевода стенты установлены 37 больным, по поводу пищеводных свищей-8. 
     Среди пациентов со стенозированием у 18 был неоперабельный рак пищевода (верхней трети -у 9, средней трети- у 7 и нижней трети-у 2),у 4 – рак желудка с распространением на пищевода, у 3 – рак легкого со сдавлением пищевода, у 1 – рак гортани со сдавлением шейного отдела пищевода, у 1- рецидив рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе, у 5- рубцовое сужение пищеводного аностомоза (после операций по поводу рака пищевода) и еще у 5 – рубцово-язвенный эзофагит.

     В числе больных со свищами у 5 были свищи пищеводных анастомозов (несостоятельность швов, развившаяся в раннем послеоперационном периоде), у 2 – рак пищевода, осложнившийся пищеводно-бронхиальными свищами, и еще у 1-рак легкого, осложнившийся бронхо-медиастинально-пищеводным свищем. 
     Использовали стенты отечественного производства. Длина стентор колебалась от 8 до 20см., но наиболее часто применялись стенты длиной 14см. 10 пациентам были установлены стенты с покрытием, 12- без покрытия.

     Пищеводные стенты устанавливались под контролем рентгеноскопии. Перед процедурой больным проводили медикаментозную премедикацию, исключающуюся в подкожном введении растворов омнопона и атропина. Вначале пациенты принимали жидкую рентгенконтрастную взвесь для определения уровня начала стриктуры или для визуализации свища. Эти ключевые ориентиры отмечали на коже рентгенконтрастными метками. Затем в пищевод вводили доставочное устройство-проводник, представляющее собой пластиковую трубку с наружным диаметром 5-7мм.,в котором в сжатом состоянии находился стент, и под рентгеноскопическим контролем устройство продвигали до необходимого уровня. После этого вставочное устройство извлекали, а стент оставался в просвете органа – благодаря сопротивлению неподвижного толкателя, помещенного внутрипроводника – и расправлялся.
Трудности возникали при стенировании больных, у которых, диаметр суженного участка пищевода был менее 5мм. В этих случаях предварительно проводили бужирования стриктур.

     Результаты исследования и их обсуждение. 
     Процедуру стентирования большинство пациентов переносили удовлетворительно, хотя она всегда была сопряжена с известным дискомфортом.
Технические осложнения стентирования были у 5 больных, что оставило 11,1%. В том, числе: дислокация стента вверх – у 2 пациентов, дислокация стента вниз – у 2, недостаточное раскрытие стентов – также у 2 пациентов. Следует сказать, что смещение стентов имели место, в основном, в период накопления нами технического опыта по стентированию. Сильный синдром, связанный с расширением стента, зарегистрирован у 5 больных (11,1%). Длительный фебрилитет после установки стента отмечали у 2 пациентов (4,4%). Описанных в литературе кровотечений, пролежней до настоящего времени не наблюдали.

     Среди поздних осложнений стентирования имели место: смещения стента в желудок, перелом элементов конструкции стента, разрастание опухоли выше стента, вростание экзофитов опухоли внутрь стента без покрытия (по одному наблюдению на каждое осложнение).
При смещениях стентов приходилось устанавливать дополнительные стенты, вновь стентируя пораженные участки. Это было выполнено всем 5 больным с ранними и поздней дислокациями. При неполном раскрытии стента, призводили гидравлическую дилятацию нерасширившихся стентированных участков, для чего использовали баллоны, применяемые для дилятации коарктаций аорты.

     Характеризуя лечебный эффект установки стентов, следует отметить высокую результативность лечения. 
     У подавляющего большинства больных с дисфагией уже на следующие сутки, если не сразу после стентирования, появлялась возможность приема жидкой и густой пищи, а через 3-5 суток явления дисфагии полностью исчезали. Особо выраженный эффект наблюдали при неопухолевых стриктурах. Наименьше удачной в этом отношении была постановка стента у больного запущенным медиастинальным раком легкого, у которого объемные опухолевые массы занимали все средостение и цыркулярно окружали и сдавливали пищевод. 
     У больных с пищеводными свищами, независимо от их этиологии, эффект стентирования был особо впечатляющим. Сразу же после установки стента все пациенты получали возможность приема пищи естественным путем, при этом ни у одного из них не наблюдались даже малейших клинических или рентгенологических признаков попадания пищи в свищевые ходы. Из пятерых больных с несостоятельностью пищеводных аностомозов выжили трое. Двое других умерли по причинам, прямо не связанным с пищеводными свищами: один - из-за тромбоэмболии ветвей легочного ствола, другой – из-за перфорации острой язвы тонкой кишки с развитием перитонита. У этих больных, которым операции были выполнены в других лечебных учреждениях, стентирование было предпринято нами довольно поздно – спустя месяц и более после развития несостоятельности.

     Весьма важно, что для больных раком пищевода установка стентов не препятствует проведению специального лечения (лучевая, химиотерапия или их комбинации), а, наоборот, создает более безопасные условия для осуществления весьма агрессивной терапии, т.к. при этом угроза распада опухоли, чреватая кровотечением или образованием свищей, теряет свой фатальный характер.
Выводы

1. Стентирование пищевода саморасширяющимися проволочными стентами представляет собой эффективный метод лечения больных со структурами пищевода опухолевой (неоперабельный рак) и неопухолевой этиологии.
2. Стентирование пищевода саморасширяющимися проволочными стентами с покрытием является методом выбора при лечении пациентов с пищеводными свищами любого генеза.

Литература:

1. Ганул В.Л., Киркилевский С.И. Рак пищевода: руководство для онкологов и хирургов-К.:Книга плюс, 2003. – 200с.
2. Watson A. Self-expanding metal oesophageal endoprostheses: which is best? ( comment ) // Eur.J.Gastroenterol. Hepatol. - 1998. - V.10, N5. – P.363-365.
3. Coated self-expanding metal stents versus latex prostheses for esophagogastric cancer special reference to prior radiation and chemotherapy: a controlled, prospective study / P.D siesema, W.C. Hop, J.Dees et al. // Gastrointest. Endosc. – 1998. – V.47, N2. – P. 113-120.
4. Palliative treatment of inoperable esophageal stenoses using stents: long-term results, complacations / M. Kocher, M. Diouhy, C. Neoral et al. //Rozhl Chir. – 1998. – V.77, N1. – P.50-55.